Załącznik do siwz Nr: 5

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data .......................

WYKAZ OSÓB, KTÓRYMI DYSPONUJE LUB BĘDZIE DYSPONOWAŁ WYKONAWCA I KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 

Lp.	Imię i nazwisko/Nazwa podmiotu	Tel. kontaktowe	Kwalifikacje / Wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności	

					

Do wykazu należy dołączyć:
1)	Pisemne zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia, jeżeli wykonawca wskazał osoby, którymi będzie dysponował.
2)	Dokumenty stwierdzające, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień - opis tych dokumentów zawarty jest w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)