Last saved by: Sebastian

Załącznik nr 5 do SIWZ  

………………………………
(pieczęć firmowa wykonawcy)

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego nr IZP.271.1.2018 na zadanie: Zakup energii elektrycznej na potrzeby Gminy Gidle i jednostek organizacyjnych.

INFORMACJA DOTYCZĄCA GRUPY KAPITAŁOWEJ

W imieniu Wykonawcy, którego reprezentuję/ reprezentujemy, niniejszym oświadczam/ oświadczamy, że: 

1.	* przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 229, z późn. zm. ), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty                            w niniejszym postępowaniu o udzielenia zamówienia:
1) ……………………………………………………………..
2) …………………………………………………………….
i przedstawiam w załączeniu następujące dowody, na wykazanie, że powiązania z tym/ tymi wykonawcą/ wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
…………………………………………………………
2.	* nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 229, z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych , z żadnym z wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu o udzielenia zamówienia.

………………..………….
(miejscowość i data) | | .............................................................................

(podpis osób(-y) uprawnionej (-ych)
do reprezentowania wykonawcy/wykonawców
w postępowania o udzielenie 
zamówienia publicznego)

* niepotrzebne skreślić

(UWAGA: Niniejsze oświadczenie składają wykonawcy w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej zamawiającego, informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 Prawo zamówień publicznych).